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“小杠杆” 撬动“大石头”

“小杠杆” 撬动“大石头”

  • 分类:学术交流
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  • 发布时间:2017-08-29
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“小杠杆” 撬动“大石头”

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       我国目前实行的城镇职工健康保险、城镇居民健康保险和“新农合”,基本覆盖了城乡居民,对于保障我国人民的身体健康发挥了十分巨大的作用。但是,由于种种原因,保险赔付标准虽然一再提高,仍然处于比较低的水平,和目前重大疾病的巨额治疗费用相比,还是杯水车薪。在我国城乡,“一人大病,全家返贫”的现象俯拾皆是。大病的医疗费用,是压在广大群众心头的一块大石头,是横在社会进步路上的一块大石头,也是压在各级政府身上的一块大石头。 撬动这块“大石头”,不仅是广大群众的急迫需求,是社会发展进步的急迫需求,也是各级政府的急迫需求。只有撬动了这块“大石头”,才能保障广大群众在劳动致富的道路上顺利前进,才能实现整个社会的安定祥和,才能顺利实现各级政府的各项预期目标。 但是,就目前情形,大幅度增加政府补贴,或者大幅度提高居民医疗保险收费,都是不现实的。运用商业保险,帮助群众渡过难关,帮助政府解决难题,就成为当前唯一的选择。

2003年,中国人寿太原分公司承办全市城镇职工大病医保业务。当年起,全市参保职工与企业共同缴纳每人60元保费至太原市医保中心,再由医保中心划拨给保险公司。保险公司负责报销城镇职工基本医保封顶线2.4万元以上、大病保险封顶线12.4万元以下的,最高报销额度为10万元的大病费用,并且自负盈亏。10年来,城镇职工基本医保封顶线从2.4万元逐步提至8万元,大病医保的支付限额也从12.4万元提至40万元,而每位参保者每年的保费只不过从60元提高到96元。总体上,参保职工的大病医疗费用报销比例一直保持在90%左右,这就极大地缓解了当事人及其家庭的危机,受到了广大职工和各级政府的好评和支持。10年间,太原市城镇职工大病医保的参保人数从最初的11.5万人增加到99.25万人,太化、太钢、太重等退休员工较多的大型老企业全部纳入到大病医保参保范围;10年累计为3.99万人次报销了总额达6.22亿元的大病医疗费用。太原市也成为全国范围内政企合作时间最长、覆盖范围最广、大病保险参保职工受益最深的省会城市之一。这支每人每年几十元保费的“小杠杆”,终于撬动了大病保险这块“大石头”!

中国人寿太原分公司十年的实践被人们称之为“太原模式”。“太原模式”得以坚持十年,最主要的是坚持了下述几点:

       一,保险公司要把社会责任摆在第一位,坚持保本微利,做到低保费、高保障

大病保险必须是“保本微利”的。前面已经说过,保险公司不能寄希望于收取高额保费,大病保险必须做到“低保费、高保障”,紧贴民生需求。只有这样,才能吸引广大群众积极参保,做大大病保险这块蛋糕。过去我们常说“集腋成裘”,说的是把许多边边角角的碎皮子缝成一件皮衣。大病保险比那还要艰难,是集线成衣,把一根一根的细线编织起来,做成一件可以保暖避寒的衣服。其中的艰难可想而知。问题的关键在于,承包人必须时刻牢记自己的社会责任:保险公司是一个商业企业,当然有自己的商业利益;但保险公司首先是一个社会稳定器,这既是保险公司区别于其他商业企业的标志,也是保险公司存在的唯一理由,是保险公司必须承担的社会责任。

2008年,中国人寿太原市分公司大病医保业务经营曾出现亏损。亏损是多种因素共同作用的结果,一是随着退休人员占参保人员比重逐年增加,发病率上升,重病、绝症人数增多,全市职工大病医保受益人次几乎逐年翻倍;二是受医疗服务标准、医药价格增长等因素影响,医保赔付金额增长迅速。在此情况下,是退出还是前进,的确也曾引起困扰。中国人寿太原分公司认为,既然大病保险是一个社会急需的险种,对参保职工有利,对政府施政有利,就应该坚持下去,完善起来。2008年,中国人寿建立风险备用金管理制度,用以调剂大病业务盈亏,年度结余全部进入基金池,滚存到下一年度或用于提高保障水平,最大程度实现让利于民。比如保险公司当年收取的保费不足以支付时,就用“基金池”中的资金进行弥补。从而有效地实现了动态平衡,使这一利国利民的险种坚持至今。

从长远来看,医疗费用持续不断的上涨,人口老龄化的逐步到来,都将对大病保险持续提出挑战。据专家测算,当太原市65岁及以上人口达到33.3万人时,大病医保受益人群进一步扩大。2012年,太原大病医保的年度受益人数占总参保人数的4.4%。。今后两三年,这个比例可能会迅速提高,赔付压力亦将随之增大,面前的形势依然严峻。20128月,国家六部委联合发布惠及10亿城乡居民的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。基于“保本微利”的原则,该意见首次明确,要合理控制商保机构的盈利率,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立起相应的“动态调整”机制。遇到盈利时,不放松对专业管理和优质服务的要求,遇到亏损时,避免简单退出的思路和做法,在取得政府支持和承保条件调整的同时,不断练好内功,实现这一民生保障项目的可持续发展。这些意见进一步打开了思路,指明了方向,必将对大病保险的发展发挥强大的推动作用。

      作为一项政府主导、保险公司承办的准政策性业务,职工大病补充保险事关百姓医疗保障利益,事关多层次医疗保障体系的建立和完善,事关保险业风险管理和经济补偿职能的发挥,也事关保险企业乃至保险行业的市场信誉和社会形象。中国人寿将坚定不移地履行自己的社会责任,重点加强对定点医院的管理,提升理赔服务,优化支付结算手段,坚持专业化经营导向,做好持续经营、持久作战的准备,坚持不懈地把大病保险做得更好。

     ,必须充分依靠社会力量,密切政企合作,做强大病保险的杠杆

几十块钱的保费和动辄几万几十万的赔付相比,是一只小而又小的”杠杆“。一位科学家说过,给我一只杠杆,我就能撬动地球。关键就在于“杠杆”要足够长、足够强。参保人数越多,“杠杆”就越长;政府推动的力度越大,“杠杆”就越强,撬动”石头“的功能就越大。

职工大病保险业务是由政府主导并出台实施方案,具有准政策性业务的特征和准公共产品的性质。当地政府是职工大病保险政策制定和组织实施的主体,广大参保职工是受益群体,中国人寿公司是承办方。只有政府支持到位、政策调整到位、监督管控到位,公司才能较好参与大病保险。因此,和当地政府充分沟通,及时交流,是十分重要且必要的,或者说是必不可少的。没有当地政府的支持,仅仅靠保险公司去做可以说根本行不通。

和保险公司相比,政府部门具有精确掌握当地社会经济状况、熟悉社情民意的优势,具有强大的组织能力和推动能力。和政府部门相比,保险公司具有专业经营、精算技术的优势,具有庞大的、技术精湛的业务队伍和具体落实实施方案的能力。职工大病保险业务与传统商业保险业务有着较大区别,其经营管理形式、运行监督机制、理赔服务模式都有其特殊的要求。公司在承办大病保险过程中,发挥专业经营、精算技术等优势,积极参与社保政策的制定,每当政府部门出台相关政策之前,中国人寿太原分公司都向有关部门提供精确的统计数据,反映实施过程中遇到的问题、提出解决问题的意见和建议,把政企两方面的优势充分发挥出来,使得每次出台的政策都切实可行。

       大病保险业务涉及群众多,社会影响大,因此,经营大病保险必须尽可能提高保障水平,最大程度让利于民。只有这样,才能得到越来越多群众的支持。除了规范运作、公开透明,充分保障职工的医疗权益,遵循大病保险业务经营规律和特性,坚持稳健经营,强化内部管控,加强核算管理,严格加大风险管控力度。打造大病保险长效运营机制之外,还必须使这项业务尽可能地方便群众。为此,公司从病人入院开始,即向病人说明有关补偿的规定,使病人明明白白消费,从而解决纠纷于未然,完善手续于事前,一般可以做到病人到理赔中心一次即可完成理赔,

       经营大病保险业务,应以多方共赢和持续发展为目标,努力实现“群众满意,政府放心,公司发展,多方受益”的良好成效。通过精细管理,使参保群众享受便捷周到的理赔服务;通过加强医疗风险管控,促进大病保险基金安全运营;通过专业运作,切实落实政府的相关政策,从而得到地方政府肯定和支持,扩大公司社会影响。

       此外,加强和传媒的沟通,通过各种手段加强对大病保险的宣传,也是十分重要的一环。 这些工作做好了,我们就有了足够长、足够强的“杠杆”。

      ,强化风险管理,加强队伍建设,稳固小杠杆的支点。

      一只杠杆撬动地球,还有一个关键就在于“杠杆”的“支点”要足够稳固。这个“支点”就是,保险公司要切实练好内功,管好保费。承保人的作业越细致,对保费管得越细、管得越好,“支点”就越稳固。

      中国人寿太原分公司以“一站式”即时结算服务为目标,建立了从接案—初审—调查—理算--复核--赔付的全方位作业流程标准,较好地实现了低成本、高质量的运作。为了方便参保职工,公司积极推行延伸服务和前置服务,在参保职工住院期间就提前告知理赔政策,借助和医保中心合署办公受理窗口接案,提升了参保职工满意度。严格按照医保政策的标准理算,坚持做到不惜赔、不滥赔,坚决杜绝人情赔付现象的发生,切实为保户管好、用好大病保险资金。2012实行大病医疗市级统筹后,公司在4个县(市)增设了服务窗口,并推行标准作业流程,满足了当地参保人员办理理赔申请的需求;公司在各大医院派出了住院代表,和医保中心工作人员一起办公,对病人的治疗情况实时监控,有效防止了过度治疗、超规定用药等现象,使有限的保费尽可能多地用于更多的患者。

     中国人寿太原分公司建立了专门管理健康险的部门,设置了大病保险的专职岗位,特别是着眼于与大病保险业务相匹配,建设了一支具有保险和医学复合背景的专业管理服务队伍;制定了标准化管理办法、岗位职责等办法,建立了周例会制度和重大问题会商制度,提高了专业化运作水平。

       2008年,公司开发了补充医疗保险信息管理系统,实现了与基本医疗保险系统实时对接,参保人员诊疗信息、药品信息和费用结算等数据能够与医保中心及时准确共享,搭建了便捷的信息服务平台。2012年又全面提升了系统功能,与医保新系统全面对接,进一步提高了理赔服务的便捷性和透明性。最近,公司又试行新的结算制度,病人可以无需垫支高额治疗费,由公司和医院直接结算,进一步方便受益群众。

     “事前健康管理、事中医疗管理、事后赔付管理”相互衔接的“三位一体”内部控制机制,协助政府加强医疗风险管控,有效遏制了冒名顶替、挂床治疗、分解住院、虚假病历等行为,确保了大病保险基金使用的精确性、公平性。公司还坚持对异地就医案件真实性的核查,或直接派人赴就医地核查,或委托当地保险公司代为核查,有效杜绝了弄虚作假行为。几年来共查出4起伪造病历发票案件;2012年,公司纠正不合理诊疗行为83次,为患者挽回经济损失35万元,2012年下半年至今,再未发生此类事件。坚持“制度控制”与“系统控制”相结合,2012年通过运行“大病保险系统”预警管理模块,发现医院违规问题18件;通过数据统计模块,及时掌握医疗费用发生情况,及早预测大病经营状况,通过向医保中心的信息反馈,保证了各项惠民政策的有效实施。

       大病保险是一个新生事物,事关我国人民的生命质量、生活质量,它的市场前景一定是非常广阔的、非常光明的。中国人寿太原分公司愿意和保险业界的同仁们一起探讨、一起开发,把这项事业做大做强,为我国人民的光明未来竭尽努力。

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发布时间:2020-12-29 10:08:01