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由拒赔案例看保险消费应注意事项

由拒赔案例看保险消费应注意事项

  • 分类:保险案例
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  • 发布时间:2012-07-24 00:00
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由拒赔案例看保险消费应注意事项

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由拒赔案例看保险消费应注意事项

案例一 无证驾驶、醉酒驾驶

 案情介绍:被保险人M于2011年8月12日投保某公司寿险10万元,附加重大疾病险10万元。被保险人M于2012年2月23日凌晨一点多驾驶汽车撞到树木后翻入河中导致身故。

  经调查,得知被保险人M于2011年3月在佛山开设了某工艺厂,主要从事灯罩的加工,共有工人10人。出事的2月23日凌晨1点多,报保险人M与老乡C一起外出喝完酒回工厂,由被保险人驾车,当时雾很大,汽车撞倒路边一棵树后翻滚到河中,造成M当场死亡。

公安部门出具的《道路交通事故认定书》认定M属无证驾驶、醉酒驾驶。另,2012年2月28日某司法鉴定出具《司法鉴定检验报告书》,经检验,M血液中检出乙醇成分,含量为189.0MG/100ML.

调查结论:被保险人M属无证驾驶、醉酒驾驶造成身故,,属于保险合同条款规定的责任免除范围。

理赔结论:拒付解约、退回保单的现金价值。

点评:

   国家质检总局、国家标委会发布的《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验》规定:车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于20MG/100ML,小于80ML/100ML的驾驶行为属于饮酒驾驶;车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于80MG/100ML的驾驶行为属于醉酒驾驶。本案中,被保险人M血液中的酒精含量高达189.0MG/100ML。

被保险人是从外地到广东来打工的,经过多年的打拼有了自己的工厂,事业刚刚起步,是整个家庭的经济支柱。但是被保险人不遵守国家交通法规,明知自己没有取得机动车驾驶证却要驾驶车辆,并且还醉酒后驾车,不但丢了性命还得不到保险理赔,对广大保险消费者敲响了警钟:只有在遵守国家法律法规的前提下,买保险才能实现真正地保障。

案例二 投保前已有疾病

 案情介绍:被保险人D于2010年1月14日投保某公司万能保险,保额20万元。被保险人D于2010年4月28日隐患子宫癌医治无效,在家中身故。受益人向保险公司提起索赔20万元。

理赔调查人员在广东省中医院调取被保险人的住院病历,病例记载被保险人于2009年8月3日就诊于中山大学附属第一医院,行盆腔CT示宫颈肿物,行宫颈活检示为宫颈鳞状细胞癌ⅡB期,后于2009年8月10日行CBP化疗(卡铂500mg及博来霉素45mg经双侧骼动脉灌注化疗d1+环磷酰胺0.8ivdd2).2009年12月28日,被保险人因确诊宫颈癌4月余,化疗后半月余入院。2010年2月10日,被保险人出院,出院诊断为:子宫颈恶性肿瘤,鳞状细胞癌。

调查结论:被保险人于2009年8月3日确诊为子宫癌,投保时未履行如实告知义务。

理赔结论:拒赔解约、退回保费。

点评:

《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”

被保险人投保前已经确诊患有癌症,在投保时没有向保险公司如实告知,根据保险法以及保险条款的相关规定,不能得到理赔。

案例三  等待期内出险

案情介绍:被保险人L于2011年12月9日投保某公司寿险10万元,附加重大疾病保险。被保险人L于2012年3月5日因咳嗽在顺德第一人民医院门诊治疗,经X广检查发现右肺有积液,3月6日住院,3月10日诊断为肺癌。被保险人向保险公司提起索赔10万元重大疾病保险金。

经调查,被保险人于2012年3月5日因咳嗽一月余往门诊治疗,诊断为“胸腔重量积液,右肺感染”。据病历记载,被保险人3月6日入院,于一月前无明显诱因出现咳嗽,曾与当地卫生站治疗(具体诊治不详),症状未见缓解,自行中药治疗,仍未见好转,随到上述医院急诊就诊,行胸片检查示:胸腔中量积液,右肺感染。”3月10日胸膜组织活检病理检查报告结果示:符合肺转移性中分化腺癌。

调查结论:被保险人L于2012年3月5日已经就诊,检查出“胸腔中量积液,右肺感染。”而此时属于自保险合同生效之日(2011年12月9日)起90天内的等待期,即被保险人此次就诊属于保险条款规定的自本附加合同生效之日起90天内被保险人因导致重大疾病的相关疾病就诊。

理赔结论:终止保险合同,退回所交保险费,不予赔付重大疾病的相关疾病就诊。

点评:

保险合同条款规定:自本附加合同生效(或最后复效)之日起90天内,被保险人发生下类情形之一的:(一)重大疾病,(二)因导致重大疾病的相关疾病就诊;我们不承担保险责任,本附加合同及主合同效力终止,我们将无息全额退还本附加合同及主合同已交的保险费。

一般健康保险都规定有等待期(或者叫观察期,为自保险合同生效日起90天或180天),在等待期内发生保险事故的,保险公司不予赔付,但退还保险费,各位保险消费者一定要注意保险合同中的等待期条款,也请各位业务伙伴在展业中提醒客户尽量理赔时产生纠纷。

选自《保险职业教育与培训》作者  刘建平

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